Estrategia Cardiovascular

¡¡¡ Nueva entrada !!!. Deja tú comentario

Indignados con la sentencia

Reflexiones sobre la formación de pregrado en gestión de médicos y enfermeros.

Nueva entrada

Tratamiento de úlceras venosas según las evidencias científicas.

Blogosfera sanitaria

javascript:void(0)

miércoles, 15 de junio de 2011

Recomendaciones dietéticas para diabéticos

Hoy hablaremos sobre recomendaciones dietéticas, si recomendaciones porque la época de dietas restrictivas y exclusivas para diabéticos ya esta superada.
Es decir un paciente diabético necesita controlar que come y cuando lo come. Para ello resulta imprescindible conocer los grupos alimenticios y aprender a leer la composición de los alimentos que compran.

Hidratos de Carbono :

  • Aportan 4 calorías por cada gramo que consumimos
  • Deben constituir entre el 45-50% del aporte calórico
  •  Podemos diferenciarlos en :
    1. Carbohidratos complejos : Por su estructura química se absorben lentamente incrementando el nivel de azúcar en sangre (glucemia) de forma más gradual y controlada. Están presenten en las Legumbres, Pastas, Harinas, Patatas, Pan , Cereales, en todos los amasados en general 
    2. Hidratos de Carbono simples : A su vez se dividen en :
      • Concentrados: el azúcar, la miel, las jaleas, las mermeladas, los dulces compactos, los caramelos
      • No concentrados: Están presentes en la leche, el yogur y las frutas
      • Los hidratos de carbono simples no concentrados, se absorben más rápidamente que los complejos, pero no tanto como los simples concentrados. Esto se debe a que la presencia de proteínas y grasas en la leche o el yogur y la presencia de fibra en las frutas, modera y regula el aumento de la glucemia que se produce al terminar de comer dichos alimentos. 
      • Los hidratos de carbono simples concentrados y, sobre todo los líquidos como las bebidas carbontadas deben reservarse para los casos en los que se necesita reponer glucosa rápidamente; por ejemplo, en el caso de una hipoglucemia.
      • Los pacientes diabéticos tipo 1 que se encuentran en tratamiento intensificado de su enfermedad, y se aplican insulina rápida previo a las comidas, en relación a la cantidad de gramos de hidratos de carbono que vayan a comer, tienen mayor libertad en cuanto a las opciones de alimentos y pueden darse algunos “gustitos” siempre y cuando se mantengan en su peso saludable.

Grasas:
      • Aportan 9 calorias por cada gramo
      • Deben representar el  30-35% de aporte calórico total
      • Se diferencian en :
        • Saturadas :  (10% del total de calorías)  Son grasas de origen animal, mantequillas, embutidos, carnes, leche y Aceites de Coco y Palma
        • Monoinsaturadas  (15-20% del aporte calórico total) Grasas de origen vegetal  Aceites , frutos secos...
        • Poliinsaturadadas  (7 % del aporte caloórico total) Grasas procedentes del pescado. "Entre ellas encontramos los famosos omega 3 (AGP 3) y 6 (AGP 6)
        • Trans: Grasas que no deberían incluirse en la dieta diaria. Proceden de procesos industriales son grasas insaturadas que han sido sometidas a un proceso de hidrogenización. Sus efectos sobre la salud son muy importantes ocasionando no sólo un aumente del LDL (colesterol malo) sino generando una dsiminución del HDL(colesterol bueno).
        • En un meta-análisis de cuatro estudios que implicaban a casi 140.000 sujetos, incluyendo análisis actualizados de los dos estudios más grandes, se asoció un aumento de 2% en energía procedente de ácidos grasos trans con un aumento de 23% en la incidencia de la enfermedad cardiaca coronaria.
Proteínas}
    • 4 cal /gramo
  • Deben constituir el 15% del valor calórico tota
    }Consumo de proteínas de origen animal y cardiopatía isquémica
    parece que esta ligado al contenido graso mas que al proteico
    }La fracción proteica de la leche puede tener efectos beneficiosos en la PA y la trombogénesis
    }
    }Las proteínas vegetales, especialmente la soja, parecen estar ligadas a un menor riesgo cardiovascular
Una vez definidos los principales grupos alimentarios  sólo nos queda fijarnos en lo que comemos y en lo que compramos.




El próximo día " dieta por raciones "

miércoles, 8 de junio de 2011

Autocuidados para Diabetes mellitus 2ª parte

En los últimos años han hecho su aparición los llamados "análogos de insulina", ( insulinas con la estructura molecular modificada) por ello haremos un rápido repaso
Insulinas humanas biosintéticas
Insulina soluble, regular o rápida.- Es la molécula de insulina humana no modificada: su cadena de aminoácidos es igual que la de la insulina producida por el páncreas y no se le añade ningún retardante o producto que modifique su farmacocinética. Su aspecto es transparente. Se puede administrar por vía subcutánea, intravenosa, intramuscular o intraperitoneal.
Insulina isofánica.- Es la insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) que se obtiene al añadir a la insulina soluble un retardante proteico, que es la protamina. De este modo, el inicio, el pico máximo y la duración de su acción se retardan en el tiempo. Se presenta en suspensión y su aspecto es turbio como el de todas las insulinas que llevan asociado un retardante. La acción máxima de la NPH parece tener un efecto dosis dependiente, es decir, que una dosis baja puede tener un pico máximo más precoz y desaparecer también más pronto que una dosis alta.
Análogos de insulina.
Son moléculas de insulina en las que se ha cambiado alguno de los aminoácidos por otro o se ha añadido. Actualmente disponemos de las siguientes moléculas:
Tres análogos de acción ultrarrápida: la insulina lispro, la insulina aspart y la Insulina glulisina. Las principales ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la insulina rápida/regular derivan de su absorción más acelerada, y son: 
a) Su efecto hipoglucemiante es más precoz y por tanto coincide con el mayor pico glucémico provocado por la ingesta, de modo que controla más eficazmente la glucemia posprandial.
 b) Su duración de acción es menor, por lo que se reduce la incidencia de hipoglucemias posprandiales
 c) Se administra inmediatamente antes de comer, aunque también se puede inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente.
 El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular. Diversos ensayos clínicos han puesto de manifiesto que no existen diferencias en cuanto a efectos adversos globales entre análogos de insulina e insulina regular.
 Estudios recientes han puesto de manifiesto que los análogos ultrarrápidos administrados inmediatamente antes de las comidas, producen un control glucémico postprandial mejor en diabéticos tipo 1 (DM1) y similar en los tipo 2 (DM2), en relación a la insulina rápida administrada 30 minutos antes de las comidas.
Con respecto a la hemoglobina glicosilada, los análogos ultrarrápidos consiguen un control similar o algo mejor en DM1 y similar en DM2, cuando se comparan con la insulina regular.
Se administrarán preferentemente de 5 a 10 minutos antes de la ingesta. En ningún caso debe mezclarse en la misma jeringa con insulina
glargina o detemir. Existe experiencia limitada del uso de análogos de insulina en embarazo y lactancia por lo que se recomienda precaución cuando se utiliza en estos casos.
Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) e Insulina Aspart RetardadaNo se han considerado como moléculas distintas ya que en realidad se trata de insulina lispro o aspart retardadas con protamina y que ofrecen las mismas características farmacocinéticas que la insulina NPH (su fabricación ha sido necesaria para realizar las mezclas de insulina en un mismo “bolígrafo”, ya que, por ejemplo, no se debe mezclar insulina lispro con insulina NPH). Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro + NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la ingesta. Las cifras de HbA1c conseguidas son similares con las mezclas de análogos que con las mezclas de insulina regular.
Dos análogos de acción prolongada: la insulina glargina y la insulina detemir.

Insulina glargina.- Es un análogo sintético de insulina que se obtiene cambiando el aminoácido de la posición 25 (que es ácido aspártico) por glicina y añadiendo dos argininas en el extremo c-terminal de la cadena beta. La insulina glargina es soluble a pH 4 (forma en que se presenta en el vial, pluma precargada o cartucho) pero precipita a pH neutro del tejido subcutáneo, formando microcristales a partir de los cuales se libera la insulina lentamente y sin picos. Una ventaja adicional es que presenta una menor variabilidad en su absorción, tanto intra como interindividual, con respecto a insulina NPH.
Tiene un inicio de acción entre 1-2 horas, alcanza su máxima actividad a las 4-5 horas, manteniéndose constante hasta 20-24 horas. Con respecto a su eficacia y aparición de hipoglucemias, podemos decir que tanto en DM1 como DM2 y comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c (en algunos estudios hay mejor control de glucemia basal con glargina), aunque se observa un menor número de hipoglucemias, sobre todo nocturnas. 
A pesar de esta ventaja, en pacientes con insulina NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias, no es preciso cambiar a insulina glargina, debido a su mayor coste; por el contrario pacientes con mal control con insulina NPH y sobre todo ante la presencia de hipoglucemias, se pueden beneficiar del paso a insulina glargina.
Se administra vía subcutánea y no se debe utilizar la vía endovenosa (al igual que insulina NPH, NPL, lispro retardada o detemir). Se recomienda disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática. No se debe mezclar, en la misma jeringa, insulina glargina con ningún otro tipo de insulina.
Insulina detemir.- Es un análogo soluble de insulina que se obtiene uniendo a la molécula de insulina el ácido mirístico. Cuando se administra insulina detemir, el complejo ácido mirístico-insulina, se une de forma reversible a la albúmina sérica y del tejido subcutáneo, con lo que su absorción se hace más lenta y se prolonga su duración de acción. La insulina detemir circula unida a la albúmina en más de un 98% y solo la parte no unida a la albúmina es capaz de unirse a los receptores de insulina. 
Tiene un inicio de acción a las 1-2 horas, un perfil más plano que NPH y una duración de acción de 16-20 horas. No hay que disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal y hepática. Tiene una menor variabilidad intra e interindividual en su absorción, comparada con NPH. A igual que se ha comentado con insulina glargina, insulina detemir, cuando se compara con insulina NPH, consigue un control glucémico similar, con menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderal. No existe experiencia clínica de insulina detemir en embarazo y lactancia por lo que hay que tener especial precaución si es necesaria su utilización en estos casos.

Administración : 
Actualmente existen en el mercado farmacéutico presentaciones de insulina con una sencilla administración.
Innolet : 
 Flexpen: 

Os dejo un enlace donde Paola nos enseña como administrarse la insulina : http://www.youtube.com/watch?v=P92Jxa92LdA.

Precauciones generales:

  1. Rotar el lugar de la administración , es muy útil seguir el sentido de las agujas de un reloj para ir cambiando la zona de administración.
  2. Evitar zonas con cicatrices, edemas ....
  3. No "pinchar" en zonas donde la insulina no ha sido absorbida

Autocuidados para Diabetes mellitus 1ª parte

Durante estos días vamos a hacer un monográfico sobre los Diabetes Mellitus y sus autocuidados.

Para empezar, un pequeño repaso a su Etiología, Epidemiología y Clasificación:


Etiologia: La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo de trastornos metabólicos de carácter crónico  caracterizados por un elemento común, la hiperglucemia,que contribuye al desarrollo de complicaciones macrovasculares, microvasculares y neuropáticas, lo que la situa como una de las principales causas de morbi-mortalidad de las sociedades desarrolladas o en vías de desarrollo.

Epidemiología
  • Se estima que en España la frecuencia de diabetes mellitus (conocida e ignorada) está en torno al 10%.
  • Según las Encuestas Nacionales de Salud de España, la prevalencia de diabetes mellitus conocida (es decir diagnosticada y declarada por los individuos) es de alrededor de un 6% en adultos. 
  • La frecuencia de diabetes está aumentando de forma paralela al aumento de la obesidad. 
  • El grado de diagnóstico de la diabetes y su conocimiento por los pacientes es aproximadamente del 50%.
  • Identificar los diabéticos no diagnosticados es muy importante, porque el control adecuado de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular asociados reduce sustancialmente las complicaciones de la enfermedad.
  • En cuanto al grado de control de la diabetes en atención primaria, está en torno al 30-50% cuando se considera una HbA1C <7%, e inferior al 30% cuando se considera la glucemia basal <126 mg/dl. Presentamos un nivel de control relativamente similar al de otros países desarrollados.      ( Datos informe SEA 2007)

  • El riesgo cardiovascular se asocia con la duración de la diabetes, con el control glucémico, la presencia de nefropatía diabética y de otros factores de riesgo cardiovascular. La asociación entre niveles de Hba1c y enfermedad cardiovascular es continua. La disminución de 1% en la Hba1c se asocia con un 21% (IC 95%, 15-27) de reducción del riesgo de muerte relacionado con la diabetes y con una reducción del 14% en el riesgo de infarto de miocardio en un periodo de 10 años. 
Clasificación: 

1. Diabetes mellitus tipo 1.
  • Diabetes mediada por procesos inmunes:

Es causada por una destrucción autoinmune de la célula beta pancreática.
Representa la mayoría de los casos con diabetes mellitus tipo 1.
Aunque lo común es que comience en niños o adultos jóvenes, puede ocurrir a cualquier edad.
La tasa de destrucción de la célula beta es bastante variable, pudiendo ser rápida en algunos individuos (principalmente niños) y lenta en otros (principalmente adultos).
El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y adolescentes. Otros tienen moderada hiperglucemia basal que puede evolucionar rápidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infección o estrés. Algunos individuos, principalmente adultos, pueden mantener suficiente función residual de la célula beta, que previene durante años la aparición de cetoacidosis. Estos individuos pueden volverse eventualmente dependientes de la insulina, presentando riesgo de cetoacidosis y precisando tratamiento insulínico para sobrevivir. En las fases tardías de la enfermedad hay poca o ninguna secreción insulínica.
Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, pero la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnóstico.
Estos pacientes son propensos a otras alteraciones autoinmunes, tales como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo y anemia perniciosa.
  • Diabetes idiopática:

La etiología no es conocida. Sólo una minoría de pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, la mayoría de origen africano o asiático.
Existe un fuerte factor hereditario, no hay fenómenos autoinmunes, y no se asocia al HLA.
Los individuos con esta forma de diabetes pueden tener episodios de cetoacidosis, y presentar diversos grados de deficiencia insulínica entre los episodios. La necesidad absoluta de insulina puede aparecer y desaparecer.
2. Diabetes Mellitus tipo 2.
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo en la vida adulta, después de los 40 años.
Caracterizada por resistencia insulínica asociada usualmente a un déficit relativo de insulina. Puede variar desde el predomino de la resistencia insulínica con un relativo déficit de insulina a un predominio del déficit en la secreción de insulina con resistencia insulínica.
La obesidad está presente en el 80 % de los pacientes. Los pacientes que no se consideran obesos por los criterios tradicionales pueden presentar un aumento en el porcentaje de grasa distribuida de forma predominantemente en la región abdominal.
El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, el peso y la falta de actividad física. es más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y en individuos con hipertensión o dislipemia.
Representa el 90-95% de los casos de Diabetes Mellitus.
Suele tener un comienzo insidioso.
Son resistentes a la cetoacidosis, aunque pueden presentarla en situaciones de estrés o infección.
No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucémico.
Está frecuentemente asociada con una fuerte predisposición genética, sin embargo este factor genético es complejo y no claramente definido.
3. Otros tipos específicos de diabetes:
  • Defectos genéticos de la función de la célula beta: Estas formas de diabetes se caracterizan por comienzo de hiperglucemia moderada a edades precoces de la vida. Antes conocidas como MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). Son hereditarias, con un modelo de herencia autosómico dominante.

Cromosoma 12, HNF-1α (MODY 3)
Cromosoma 7, glucokinasa (MODY 2)
Cromosoma 20, HNF-4α (MODY 1)
Cromosoma 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY 4)
Cromosoma 17, HNF-1β (MODY 5)
Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY 6)
DNA mitocondrial
Otras
  • Defectos genéticos en la acción de la insulina:

Resistencia insulínica tipo A
Leprechaunismo
Síndrome de Rabson-Mendenhall
Diabetes lipoatrófica
Otras
  • Enfermedades del páncreas exocrino:

Pancreatitis
Hemocromatosis
Traumatismo/pancreatectomía
Neoplasia
Fibrosis quística
Pancreatopatía fibrocalculosa
Otras
  • Endocrinopatías:

Acromegalia.
Feocromocitoma,
Cushing,
Glucagonoma,
Hipertiroidismo,
Somatostinoma,
Aldosteronoma,
Otras
  • Drogas:

Vacor
Pentamidina
Acido nicotínico
Corticoides
Hormonas tiroideas
Diazoxido
Agonistas beta-adrenérgicos
Tiazidas
Dilantin
Alfa-interferón
Otras
  • Infecciones

Rubeola congénita
Citomegalovirus
Otras
  • Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes

Síndrome "stiff-man"
Anticuerpos anti-receptor de insulina
Otras
  • Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetesSíndrome de Down

Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner
Síndrome de Wolframs
Ataxia de Friedrichs
Corea de Huntington
Síndrome de Lawrence Moon Beidel
Distrofia miotónica
Porfiria
Síndrome de Parder Willi
Otros
4. Diabetes Gestacional
Es la Diabetes que comienza o se diagnostica por vez primera en el embarazo.
Ocurre en el 2-5% de todos los embarazos.
En el post-parto pueden volver a la normalidad.
Las mujeres con Diabetes gestacional tienen a corto, medio o largo plazo mayor riesgo de desarrollar DM2.
Riesgo incrementado de diabetes.
 Los pacientes con homeostasis alterada de la glucosa o pacientes con pre-diabetes eran un grupo de pacientes, que sin ser diabéticos, tenían cifras de glucemia por encima de las consideradas normales Se incluían dos categorías: Glucemia Basal Alterada (GBA) y Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG o IGT), desde este año 2010, la ADA incluye además de la GBA y la TAG, pacientes con A1C ≥ 5.7 % y < 6.5 %, refiriéndose a estas no como pre-diabetes sino como “categorías de riesgo incrementado para diabetes”.
 La importancia de esta categoría radica en que en un plazo mas o menos largo tienen alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus y eventos cardiovasculares, por lo que a estos pacientes además de informarles de su alto riesgo, deberían de ser aconsejados, con medidas higienico-dietéticas. Este grupo incluye:
  • Glucemia basal alterada (GBA o IFG: Impaired Fasting Glucose): Nueva categoría incluida en la clasificación de la Diabetes. Cuando la glucemia basal es ≥ 110 mg/dl (ADA ≥ 100 mg/dl) pero < 126 mg/dl (mientras que la OMS mantiene el punto de corte para la normalidad en 110 mg/dl, la ADA desde 2003 baja este punto de corte a 100 mg /dl).
  • Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG o IGT: Impaired Glucose Tolerance): La glucemia plasmática a las 2 horas de una sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa es mayor de la normal (140 mg/dl) y menor de la considerada en el diagnóstico de Diabetes (200 mg/dl).